ใบสมัคร: จิตอาสาด้านการแพทย์และสาธารณสุขช่วยเหลือผู้ประสบภัยพิบัติ ประเภทบุคคล

ศูนย์บูรณาการประสานการปฎิบัตการด้านการแพทย์ฉุกเฉิน ตอบโต้ภัยพิบัติแห่งชาติ

เฉลิมพระเกียรติพระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัว 84 พรรษา

เลือกจากกลุ่มเก่า
  หรือ สมัครกลุ่มใหม่
ข้อมูลพื้นฐาน
คำนำหน้า (นาย/นาง/อื่น ๆ)  **
ชื่อ  **
นามสกุล **
วันเดือนปีเกิด  **
หมายเลขบัตรประชาชน  **
เลขหนังสือเดินทาง
หมู่โลหิต
หน้าที่รับผิดชอบ
การปฏิบัติหน้าที่ปัจจุบัน
ตำแหน่ง
สถานที่ทำงาน
การศึกษาระดับ
สาขา
จาก
พ.ศ.ที่จบการศึกษาจากสาขาเชี่ยวชาญ
สาขาเชี่่ยวชาญ (ถ้ามี เช่น แพทยเวชศาสตร์ฉุกเฉิน)
การฝึกอบรมพิเศษ (เช่น ATLS,MIMMS, Incident Command System)
ครั้งแรก
หลักสูตร
จัดโดย
ฝึกอบรมครั้งแรกเมื่อ พศ
ครั้งสุดท้ายเมื่อเดือน พศ
ครั้งที่สอง
หลักสูตร 2
จัดโดย
ฝึกอบรมครั้งแรกเมื่อ พศ
ครั้งสุดท้ายเมื่อเดือน พศ
ที่อยู่
เลขที่  **
ซอย 
ถนน
หมู่บ้าน
ตำบล/แขวง **
อำเภอ/เขต  **
จังหวัด  **
รหัสไปรษณีย์  **
สถานที่ทำงานปัจจุบัน ***
ชื่อบริษัท **
เลขที่ **
ซอย
ถนน
หมู่บ้าน
ตำบล/แขวง **
อำเภอ/เขต **
จังหวัด **
รหัสไปรษณีย์  **
วิธีการติดต่อ(สำคัญมาก)
เบอร์โทรที่ทำงาน ต่อ
เบอร์โทรบ้าน
เบอร์มือถือ
อีเมล์
Social Network
PIM/WhatsApp/Skype
นามเรียกขาน (วิทยุสื่อสาร)
ระบบ (วิทยุสื่อสาร)
ชื่อศูนย์แม่ข่าย(ถ้ามี)
ความถี่ Standby MHz
บุคคลที่สามารถติดต่อได้กรณีฉุกเฉิน
ชื่อ
นามสกุล
ความเกี่ยวข้องเป็น กับข้าพเจ้า
ที่อยู่ (พอสังเขป)
เบอร์โทรศัพท์ บ้าน
มือถือ
โทรสาร
ทักษะความสามารถ
ภาษาอังกฤษ ฟัง พูด อ่าน เขียน
ภาษา อื่นๆ ฟัง พูด อ่าน เขียน
ความสามารถพิเศษ
ความประสงค์การมีส่วนร่วมช่วยเหลือเมื่อเกิดภัยพิบัติ